身份证号

户口所在地

家庭成员 信息

姓名

年龄

与户主关系

身份证号

户口所在地

现宅基地及

农房情况

宅基地面积

平方米

建筑面积

平方米

权属证书号

现宅基地处置情况

1.保留(  平方米);2.退给村集体；3.其他(      )

拟申请宅

基地及建房

(规划许可)

情况

宅基地面积

平方米

房基占地面积

平方米

地址

四至

东 ：            南 ：

建房类型：

1.原址翻建

2.改扩建

3.异址新建

西 ：            北 ：

地类

1.建设用地       2.未利用地

3.农用地(耕地、林地、草地、其他_     )

住房建筑面积

平方米

建筑层数

层

建筑高度

米

是否征求相邻权利人意见：1.是       2.否

申请理由

申请人：           年    月     日

村民小组 意见

负责人：            年     月   日

村集体经济 组织或村民 委员会意见

(盖章)

负责人：             年    月      日